口臭外来

問診票

口臭外来をご希望される場合には、以下の問診票をプリントアウト後、内容を全てご記入したものを初診時(初診:予備診査)にご持参下さい。

問診票をプリントアウトできない方は、初診時(初診:予備診査)に直接お渡ししますので、2回目の口臭検査初診時にご記入したものをお持ち下さい。

問診票は口臭原因を調べるために重要なデータです。
正確にご記入お願い致します。

PDFデータはこちら
問診表

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