口臭外来

生活調査票

口臭外来をご希望される場合には、以下の生活調査票をプリントアウト後、内容を全てご記入したものを初診時(初診:予備診査)にご持参下さい。

生活調査票をプリントアウトできない方は、初診時(初診:予備診査)に直接お渡ししますので、2回目の口臭検査初診時にご記入したものをお持ち下さい。

生活調査票は口臭原因を調べるために重要なデータです。
正確にご記入お願い致します。

生活調査票は、1週間の生活習慣を記入していただきます。
1ページ目の左側の(例)を参考にして、1日の食事内容と口臭の状況をできるかぎり詳細にご記入下さい。
また、3ページ目の最後に「過去の通院歴や気になっていること等」がありましたらご記入下さい。

PDFデータはこちら
生活調査票

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